DBT i korthet
- Utvecklad av: Marsha Linehan, 1980-talet[1]
- Bygger på: KBT + mindfulness + dialektisk filosofi
- Kärnidé: Acceptans OCH förändring – samtidigt[2]
- Evidens: Stark evidens för EIPS, självskada, ätstörningar[3]
Vad är DBT?
DBT (Dialektisk Beteendeterapi) är en evidensbaserad behandling utvecklad av psykologen Marsha Linehan.[1] Hon skapade den ursprungligen för personer med emotionell instabilitet (borderline) och självskadebeteende.
DBT kombinerar kognitiv beteendeterapi (KBT) med mindfulness och dialektisk filosofi.[2] Det dialektiska innebär att hålla två motsatser som sanna samtidigt: "Jag gör så gott jag kan" OCH "Jag behöver förändras." Detta tankesätt är nära kopplat till självmedkänsla.
Linehan utvecklade metoden under 1980-talet efter att ha sett vanlig KBT stöta på patrull hos en grupp patienter som ofta stöttes bort från behandling helt: kroniskt suicidala kvinnor med EIPS/borderline.[1] Ett rent fokus på förändring – "gör så här i stället" – fick många att känna sig ogiltigförklarade och hoppa av. Ett rent fokus på acceptans lämnade det livshotande beteendet orört. Linehans lösning var att aldrig välja det ena bort mot det andra, utan väva samman båda hållningarna i varje del av behandlingen. Hon har senare själv berättat offentligt att hon som ung genomled svår psykisk ohälsa och egen suicidalitet – en erfarenhet hon menat gav henne insikt i hur ensidig förändringsiver kan kännas för den som lider som mest.
"Du kan inte misslyckas med DBT. Du kan bara sluta träna." — Marsha Linehan
Dialektiken
Många som kämpar med känsloreglering fastnar i antingen/eller- tänkande, ett exempel på svartvitt tänkande. DBT lär ut "båda-och": Du är värd kärlek precis som du är OCH du kan arbeta för att må bättre. Acceptans och förändring utesluter inte varandra.
DBT:s fyra kärnfärdigheter
DBT lär ut konkreta färdigheter inom fyra områden.[4] Dessa tränas i grupp och tillämpas i vardagen.
Mindfulness (Medveten närvaro)
Grunden för alla andra färdigheter. Lär dig att observera dina tankar och känslor utan att döma eller reagera automatiskt. Vara fullt närvarande i nuet.
Nyckelbegrepp: Observera, Beskriva, Delta. Wise Mind – balansen mellan känsla och förnuft.
Interpersonell effektivitet
Färdigheter för att be om det du behöver, sätta gränser och hantera konflikter – utan att förstöra relationer eller tappa självrespekt.
Tekniker: DEAR MAN (be om något), GIVE (vårda relationen), FAST (behåll självrespekt).
Känsloreglering
Förstå dina känslor, minska sårbarhet för negativa känslor, och andra känslor du vill förändra. Lär dig att känslor inte är fakta. Fördjupning i känsloreglering.
Verktyg: ABC PLEASE (minska sårbarhet), Motsatt handling, Bygga positiva upplevelser.
Krishantering (Distress Tolerance)
Överleva kriser utan att göra saker värre. Stå ut med smärta när du inte kan förändra situationen – utan att ta till destruktiva beteenden.
Tekniker: TIPP (snabb känsloreglering), ACCEPTS (distraktion), radikal acceptans.
Behandlingens faser och målhierarki
Till skillnad från många andra terapiformer arbetar DBT efter en uttalad prioritetsordning för vad som ska adresseras först i individualterapin. Ordningen är inte godtycklig – den är byggd för att aldrig låta ett mindre akut problem ta plats innan ett mer akut har hanterats.
1. Livshotande beteenden
Suicidförsök, självskada och akut suicidalitet kommer alltid först, oavsett vad veckans session annars var tänkt att handla om.
2. Terapistörande beteenden
Beteenden som hotar behandlingen själv – uteblivna sessioner, bruten kontakt med gruppen, eller mönster som gör att terapin riskerar att avslutas i förtid.
3. Livskvalitetsstörande beteenden
Missbruk, kaotiska relationer, ekonomiskt kaos eller annat som håller livet instabilt, även när det inte är akut livshotande.
4. Färdighetsbyggande
Att successivt bygga upp de fyra färdighetsmodulerna och, längre fram, ett liv som känns värt att leva.
Linehans fullständiga modell sträcker sig sedan i egna behandlingsstadier bortom den akuta krisen: från att få kontroll över beteendet (stadie 1, ovan), via bearbetning av trauma och tystnad kring lidande (stadie 2), till att bygga ett vanligt liv med självrespekt och egna mål (stadie 3) och, för en del, en känsla av mening bortom det (stadie 4). De flesta som går i DBT arbetar i praktiken inom stadie 1.
Om du eller någon du känner har akuta suicidtankar
DBT utvecklades just för att hjälpa människor med återkommande suicidtankar och självskadebeteende – det är inget som gör dig mindre lämpad för behandlingen, snarare tvärtom. Men DBT är planerad terapi, inte akut hjälp. Behöver du stöd just nu, se vår krishjälpsöversikt eller läs mer om suicidprevention. Vid omedelbar fara, ring 112.
Vem passar DBT för?
DBT utvecklades för emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS/borderline), men används idag för många tillstånd.[5][10]
EIPS/Borderline
Ursprunglig målgrupp. Stark evidens för minskad självskada och suicidalitet.[3]
Självskadebeteende
Oavsett diagnos – DBT ger alternativa sätt att hantera outhärdliga känslor.[6]
Ätstörningar
DBT anpassad för bulimi och hetsätning visar goda resultat.[7]
PTSD
DBT-PE kombinerar DBT med prolonged exposure för trauma.[8]
Missbruk
DBT hjälper att hantera sug och känslomässiga triggers.[9]
Vad visar forskningen?
DBT är en av de bäst undersökta behandlingarna för EIPS/borderline. I en tvåårig randomiserad kontrollerad studie minskade DBT suicidförsök, akutbesök kopplade till suicidalitet och sjukhusinläggningar mer än behandling hos icke-beteendeterapeutiska experter i ämnet.[11] En metaanalys av 32 studier fann måttliga positiva effekter på självdestruktivt beteende, ilska och psykiatrisk symtombörda, som till stor del kvarstod vid uppföljning.[12] Cochranes översikt av behandlingar för borderline drar samma slutsats: DBT har det starkaste samlade stödet av de psykoterapier som prövats.[3]
Stödet är svagare på andra områden. Som fristående behandling för enbart ångest eller depression – utan samtidig EIPS eller självskadeproblematik – finns betydligt mindre forskning, och andra terapiformer som KBT är där bättre underbyggda. Detsamma gäller när enskilda DBT-färdigheter lärs ut fristående, utan resten av behandlingsmodellen: en översikt av sådan "stand-alone"-träning fann lovande men betydligt mer blandade resultat än vid fullständig DBT.[5] Många av de starkaste studierna är dessutom genomförda av forskningsteam med djup specialistkompetens i metoden, vilket inte alltid speglar hur behandlingen ser ut i vanlig klinisk vardag.
Hur går DBT till?
Fullständig DBT innehåller fyra komponenter som arbetar tillsammans:
1. Individualterapi (1 timme/vecka)
Arbetar med dina specifika mål och svårigheter. Fokuserar på att minska problembeteenden och tillämpa färdigheterna i ditt liv.
2. Färdighetsträning i grupp (2 timmar/vecka)
Lär dig de fyra färdighetsmodulerna i grupp. Hemuppgifter varje vecka för att träna i vardagen.
3. Telefoncoachning
Möjlighet att ringa din terapeut mellan sessioner för hjälp att använda färdigheter i svåra situationer.
4. Konsultationsteam
Terapeuterna träffas regelbundet för att stötta varandra i det krävande arbetet.
Behandlingstid
En fullständig DBT-behandling pågår vanligtvis i minst ett år. Färdighetsträningen går igenom alla fyra moduler två gånger. Det tar tid att lära sig nya sätt att hantera känslor – men förändringen blir bestående.
DBT-informerad behandling eller fullständigt program?
Alla fyra komponenter ovan kräver ett helt behandlingsteam, vilket gör "riktig" DBT resurskrävande att erbjuda. I praktiken möter många i stället DBT-informerad behandling – oftast en färdighetsgrupp utan individualterapi, telefoncoachning eller konsultationsteam runt terapeuterna. Det är inte fel i sig, men det är en annan insats med svagare forskningsstöd än den fullständiga modellen.[5] Skillnaden spelar som störst roll vid allvarligare symtom: vid pågående självskada eller suicidalitet är det den fullständiga modellen, med sin målhierarki och sitt team runt behandlingen, som evidensen gäller. Vid mildare besvär kan en färdighetsgrupp räcka gott. Fråga gärna rakt ut vilken av delarna en vårdgivare faktiskt erbjuder innan du tackar ja.
DBT i Sverige
Fullständig DBT förutsätter ett sammanhållet team – individualterapeut, gruppledare och ett konsultationsteam som stöttar varandra – och erbjuds därför främst inom den specialiserade psykiatrin, ofta kopplat till mottagningar för personlighetssyndrom eller självskadebeteende. De flesta regioner har någon form av DBT-verksamhet, men utbud och väntetider varierar kraftigt beroende på var i landet du bor.
Vårdcentraler erbjuder sällan DBT själva; vägen dit går normalt via remiss till specialistpsykiatrin. Vissa privata vårdgivare erbjuder DBT-inspirerade individuella samtal utan hela teamstrukturen bakom – något som, enligt avsnittet om forskning ovan, är värt att känna till innan du väljer. Är du osäker på vad som passar dig, är vår guide om att välja terapiform en bra utgångspunkt, och ett kostnadsfritt samtal med oss kan hjälpa dig reda ut nästa steg.
När DBT inte fungerar
Omkring 30-50% av patienter uppnår inte full förbättring efter behandling. Detta är vanligt och betyder inte att situationen är hopplös - det finns alternativa vägar framåt.
Vanliga orsaker till utebliven effekt
- Otillräcklig träning av färdigheter mellan sessioner
- Svårt att delta i gruppbehandlingen
- Pågående missbruk som behöver stabiliseras först
- Brist på stöd i vardagen för färdighetsträning
Alternativa vägar framåt
Schematerapi
Djupare arbete med tidiga maladaptiva scheman.
MBT
Mentaliseringsbaserad terapi för relationsproblematik.
KBT
Om specifika symtom är i fokus.
När du bör söka specialistvård
- Ingen förbättring efter 6-12 månaders behandling med engagerat deltagande
- Symtomen förvärras trots pågående behandling
- Självskadebeteende eller återkommande suicidtankar
- Svårt att fungera i vardagen
Kontakta din vårdcentral för en ny bedömning eller remiss till specialistpsykiatri.
Observera: Informationen på denna sida är endast avsedd för utbildning och ersätter inte professionell medicinsk bedömning, diagnos eller behandling. Endast legitimerad vårdpersonal kan ställa diagnoser. Kontakta din vårdcentral eller ring 1177 för rådgivning.
Vetenskapliga referenser
- Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
- Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press.
- Stoffers-Winterling, J. M., et al. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8), CD005652.
- McKay, M., Wood, J. C., & Brantley, J. (2007). The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.
- Valentine, S. E., et al. (2015). The use of dialectical behavior therapy skills training as stand-alone treatment: A systematic review. Journal of Clinical Psychology, 71(1), 1-20. doi:10.1002/jclp.22114
- Kothgassner, O. D., et al. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: A systematic review. Psychotherapy, 58(3), 389-397. doi:10.1017/s0033291721001355
- Safer, D. L., et al. (2010). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Behavior Therapy, 41(1), 106-120. doi:10.1016/j.beth.2009.01.006
- Harned, M. S., et al. (2014). Combined treatment with DBT and PTSD protocol. Behaviour Research and Therapy, 55, 7-17. doi:10.1016/j.brat.2014.01.008
- Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39-47. doi:10.1151/ascp084239
- Chapman, A. L. (2006). Dialectical behavior therapy: Current indications and unique elements. Psychiatry, 3(9), 62-68.
- Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund, K. E., Tutek, D. A., Reynolds, S. K., & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757.
- Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936-951. doi:10.1037/a0021015