Fallkonceptualisering

Psykodynamisk fallkonceptualisering

Psykodynamisk terapi använder en annan typ av formulering^[4]:

• Kärnkonflikter: Omedvetna konflikter som driver symtom
• Försvarsmekanismer: Hur personen hanterar ångest
• Objektrelationer: Internaliserade relationsmodeller
• Anknytningsstil: Tidiga relationer och deras avtryck
• överföring: Hur tidiga mönster upprepas i terapin

5P-modellen – den vanligaste ramen

De flesta fallkonceptualiseringar organiseras kring fem frågor, ofta kallade de fem P:na.^[1] Ramen är teorineutral och används oavsett terapiinriktning.

• Presenterande problem – vad söker personen hjälp för, med egna ord? Inte diagnosen, utan besväret.
• Predisponerande faktorer – vad gjorde personen sårbar från början? Ärftlighet, uppväxtvillkor, tidigare erfarenheter, temperament.
• Utlösande faktorer (precipitating) – varför nu? Vad hände de månader innan besvären började eller förvärrades?
• Vidmakthållande faktorer (perpetuating) – vad gör att det inte går över av sig självt? Här ligger nästan alltid behandlingens angreppspunkt.
• Skyddande faktorer (protective) – vad fungerar redan? Relationer, förmågor, tidigare gånger personen tagit sig igenom något.

Den vanligaste bristen är att de tre första fylls i noggrant medan de två sista lämnas tomma. Det är olyckligt, för det är de vidmakthållande faktorerna man faktiskt kan göra något åt – och de skyddande som avgör vad man kan bygga på.

Processen att skapa en konceptualisering

1. Samla information: Intervju, test, observation, journaler
2. Identifiera problemlista: Konkreta problem att arbeta med
3. Formulera hypoteser: Förklara sambanden mellan problemen
4. Dela med klienten: Konceptualiseringen är ett gemensamt verktyg
5. Revidera: Uppdatera när ny information framkommer

Att involvera klienten

En god fallkonceptualisering är inte terapeutens hemlighet – den delas med klienten.^[5] Detta:

• Bygger allians genom gemensam förståelse
• Psykoedukation – klienten förstår sina problem
• Ökar motivation för specifika interventioner
• Möjliggör korrigering – klienten vet bäst

Behandlingsplanering

Fallkonceptualiseringen leder till en behandlingsplan:

• Mål: Vad ska uppnås? (konkret, mätbart)
• Fokus: Vilka vidmakthållande faktorer ska adresseras?
• Metod: Vilka interventioner passar?
• Ordning: Vad först? (ofta: stabilisering → bearbetning)
• Hinder: Vad kan förhindra framsteg?
• Utvärdering: Hur mäts förändring?

Exempel: Behandlingsplan för social ångest

Konceptualisering: Tidiga erfarenheter av kritik ledde till kärnuppfattningen "jag är konstigt". Negativa automatiska tankar ("alla ser att jag rodnar") triggas i sociala situationer. Undvikande och säkerhetsbeteenden upprätthåller ångesten.

Plan: (1) Psykoedukation om social ångest, (2) Identifiera och utmana negativa tankar, (3) Minska säkerhetsbeteenden, (4) Gradvis exponering för sociala situationer, (5) Arbeta med kärnuppfattningar.

Ett exempel

Det abstrakta blir tydligare med ett konkret fall. Personen nedan är påhittad och beskrivningen är förenklad för att illustrera formen.

Så här kan de fem P:na fyllas i

• Presenterande problem: ångest inför att tala inför andra, undvikande av situationer på arbetet, oro i förväg.
• Predisponerande: blyg som barn, en förälder med ångestproblematik, en skolerfarenhet av att bli utskrattad vid en redovisning.
• Utlösande: en omorganisation för åtta månader sedan som gjorde presentationer till en återkommande del av arbetet, samtidigt med en ny chef som personen upplever som kritisk.
• Vidmakthållande: undvikandet – varje nej ger omedelbar lättnad och bekräftar att faran var verklig. Dessutom överförberedelse (manus ordagrant), uppmärksamheten riktad inåt under framträdandet, och efterhandsgrubbel över hur det gick.
• Skyddande: fungerande relationer, uppskattad i sitt arbete i övrigt, har tidigare tagit sig ur en svår period, är motiverad att göra något.

Vad konceptualiseringen leder till

Bilden pekar ut vad behandlingen bör rikta sig mot. Det är inte de predisponerande faktorerna – dem kan ingen ändra i efterhand. Det är de vidmakthållande: undvikandet, säkerhetsbeteendena och den inåtriktade uppmärksamheten.

Det ger en plan som personen kan förstå och känna igen sig i: gradvis närmande i stället för undvikande, att successivt släppa manuset, och att träna på att rikta uppmärksamheten utåt mot publiken i stället för inåt mot den egna prestationen.

Lägg märke till att inget av detta följer av diagnosen. Två personer som båda uppfyller kriterierna för social ångest kan ha helt olika vidmakthållande faktorer och därmed behöva olika behandling. Det är just det fallkonceptualiseringen finns till för.

Varför det angår dig som klient

Fallkonceptualisering låter som något som pågår i terapeutens huvud, men den bör inte göra det. I god behandling delas den – ofta ritad på ett papper tillsammans – och revideras när ny information tillkommer.

Rimliga frågor att ställa till din behandlare:

• Hur förstår du det som händer mig?
• Vad tror du håller igång problemet just nu?
• Hur hänger det ihop med det vi gör i behandlingen?

Får du inget begripligt svar är det värt att ta upp. En konceptualisering du inte känner igen dig i är sällan användbar – och forskningen om terapeutisk allians talar för att samsynen om målen och vägen dit hör till det som betyder mest för utfallet.

Kvalitet på fallkonceptualisering

En god fallkonceptualisering är^[2]:

• Teoriförankrad: Baserad på etablerad psykologisk teori
• Evidensbaserad: Stödd av forskningslitteratur
• Individuell: Fångar det unika hos klienten
• Parsimoniös: Så enkel som möjligt, men inte enklare
• Testbar: Leder till förutsägelser som kan utvärderas
• Användbar: Vägleder faktisk behandling
• Delad: Klienten förstår och känner igen sig

Fallgropar

• överkomplex: Försöker förklara allt, förklarar inget
• Diagnosstyrd: Bara diagnosen med annan etikett
• Statisk: Inte uppdateras med ny information
• Teoridriven: Tvingar in klienten i terapeutens modell
• Ignorerar styrkor: Enbart fokus på problem
• Inte delad: Terapeuten "vet" men klienten förstår inte