Prolonged Exposure

Vad är prolonged exposure (PE)?

Prolonged exposure (PE), på svenska ibland kallad förlängd exponering och i vardagligt tal PE-terapi, är en traumafokuserad behandling för PTSD. Den går ut på att gradvis och under tillräckligt lång tid närma sig traumaminnen och situationer man undvikit. Exponeringsterapi i allmänhet beskrivs på sidan om exponeringsterapi.

Prolonged Exposure (PE) är en evidensbaserad behandling för PTSD utvecklad av Edna Foa vid University of Pennsylvania.^[1] Metoden bygger på exponering – att gradvis närma sig traumarelaterade minnen och situationer som man undvikit.

PE är en av de mest välforskade PTSD-behandlingarna och ingår bland de traumafokuserade behandlingar som rekommenderas i internationella riktlinjer. Metoden har visats effektiv för trauman av olika slag – krigsupplevelser, våldtäkt, olyckor, barndomstrauma med mera.

Namnet syftar på att exponeringen är utdragen snarare än kort: varje session av imaginär exponering pågår tillräckligt länge för att ångesten ska hinna stiga och sedan sjunka, i stället för att avbrytas i sin topp. Det skiljer PE från de kortare exponeringsövningar som ofta ingår som en del av bredare KBT-behandling.

Hur fungerar PE?

PE bygger på emotionell processningsteori (Emotional Processing Theory), som förklarar hur trauman skapar dysfunktionella rädslostrukturer i minnet:^[2]

Enligt teorin krävs två saker samtidigt för att en rädslostruktur ska förändras: att den aktiveras – rädslan känns på riktigt, inte bara berättas i förbigående – och att korrigerande information tas emot medan aktiveringen pågår, det vill säga att situationen visar sig vara säker.^[2] Aktivering utan korrigerande information (att fly situationen medan ångesten fortfarande är hög) riskerar att stärka rädslan i stället för att minska den. Det är därför exponeringen behöver vara tillräckligt lång och upprepas tillräckligt många gånger.

Rädslostrukturen

Efter trauma skapas en "rädslostruktur" – ett nätverk av:

• Stimuli (triggers) kopplade till traumat
• Responser (rädsla, kroppsreaktioner)
• Betydelser ("världen är farlig", "jag klarar inte av det")

Denna struktur aktiveras av allt som påminner om traumat, vilket leder till undvikande – man flyr från minnen, platser, situationer och känslor kopplade till traumat.

Undvikandets kostnad

Undvikande ger kortsiktig lindring men förhindrar läkning:

• Traumaminnet bearbetas aldrig ordentligt
• Rädslostrukturen upprätthålls och stärks
• Livet krymper – fler och fler situationer undviks
• Negativa övertygelser bekräftas ("jag kan inte hantera det")

PE:s huvudkomponenter

PE består av fyra huvudkomponenter:^[4]

De två exponeringsformerna behövs för att de bearbetar olika sorters undvikande. In vivo-exponering riktar sig mot det yttre undvikandet – platser, aktiviteter och situationer man slutat göra. Imaginär exponering riktar sig mot det inre undvikandet – själva minnet, som ofta är fragmenterat eller aldrig bearbetat i sin helhet. En person kan till exempel ha slutat köra bil efter en trafikolycka och samtidigt aldrig låtit sig tänka igenom vad som faktiskt hände. Utan imaginär exponering riskerar traumaminnet att förbli obearbetat även om personen övervinner det yttre undvikandet, och utan in vivo-exponering riskerar livet att förbli inskränkt trots att minnet bearbetats i terapirummet.

Hur går PE-terapi till?

PE-terapi består av psykoedukation, andningsträning, in vivo-exponering och imaginär exponering, fördelade på typiskt 8-15 sessioner à 90 minuter. De första sessionerna är förberedelse; från session 3 återberättar patienten traumaminnet under ledning av terapeuten och övar mellan sessionerna.

En typisk PE-behandling omfattar 8-15 sessioner à 90 minuter:^[5]

Session 1

• Information om PTSD och behandlingen
• Kartläggning av traumahistorik
• Andningsträning

Session 2

• Fördjupad psykoedukation
• Introduktion till in vivo-exponering
• Skapa exponeringshierarki (lista över undvikna situationer)

Session 3 och framåt

• Imaginär exponering (30-45 minuter)
• Bearbetning av vad som kom upp
• Hemuppgifter: lyssna på inspelning, in vivo-övningar

Under den imaginära exponeringen skattar patienten sin ångestnivå med jämna mellanrum, ofta på en skala 0-100 (SUDS, Subjective Units of Distress Scale). Terapeuten följer kurvan för att se att ångesten stiger och sedan sjunker inom sessionen, vilket är tecknet på att habitueringen sker som den ska. Uteblir nedgången justeras exponeringen – till exempel genom att fokusera på en mer avgränsad del av minnet.

Avslutande sessioner

• Sammanfattning av framsteg
• Vidmakthållandeplan
• Hantering av eventuella framtida triggersituationer

Vad säger forskningen om PE?

Forskningen visar att PE har effekt vid PTSD efter olika typer av trauma, och metoden ingår bland de traumafokuserade behandlingar som rekommenderas i internationella riktlinjer. Resultaten kvarstår enligt uppföljningar.

Prolonged Exposure har stark forskningsbas:^[6]

• Visat effekt vid PTSD efter olika typer av trauma
• 53-60% av patienter uppfyller inte längre PTSD-kriterier efter behandling
• Ingår bland de traumafokuserade behandlingar som rekommenderas i riktlinjer (t.ex. APA, VA/DoD, NICE)
• Långsiktiga effekter – resultaten kvarstår vid uppföljning

Vem kan PE hjälpa?

PE används vid PTSD efter olika typer av trauma, både enstaka och upprepade, till exempel krigsupplevelser, sexuellt våld och olyckor. Vid aktivt självskadebeteende, aktivt suicidalt beteende, pågående missbruk, pågående våld eller psykossjukdom bör annat övervägas först.

Vem passar PE inte för?

PE kräver att patienten kan reglera sina känslor tillräckligt för att stanna kvar i exponeringen utan att koppla bort den känslomässigt. Vid pågående aktivt missbruk, pågående våld eller akut suicidalitet inleds vanligen stabiliserande behandling först. Vid uttalad dissociation kan en stabiliseringsfas behövas innan traumabearbetningen påbörjas – annars kan det vara svårt att tillgodogöra sig exponeringen.

PE jämfört med andra traumabehandlingar

PE bygger på exponering för traumaminnet och undvikna situationer, EMDR på ögonrörelser med mindre verbal bearbetning, och CPT på traumarelaterade övertygelser. Mellan metoderna är skillnaderna i resultat små.

Direkta jämförelser och sammanställningar av forskningen har inte kunnat visa att någon av de tre ledande traumabehandlingarna är tydligt bättre än de andra – PE, CPT och EMDR ger i huvudsak likvärdiga resultat för de flesta med PTSD.^[6]

• EMDR: Likvärdiga resultat men annorlunda metod (ögonrörelser, mindre verbal bearbetning)
• CPT: Mer kognitivt fokus på traumarelaterade övertygelser

Val mellan metoderna baseras ofta på patientens preferenser och tillgång på utbildade terapeuter.

Är PE jobbigt – och är det säkert?

PE är krävande, eftersom ångesten brukar stiga under exponeringen innan den avtar, men metoden är hanterbar när den ges i kontrollerad takt med terapeutiskt stöd. Avhoppen är enligt sammanställd forskning inte fler än vid andra traumafokuserade behandlingar. Här är de vanligaste farhågorna.

• Myt: "Det är för svårt" – PE är krävande men hanterbart. Ångesten brukar stiga under exponeringen och sedan avta.
• Myt: "Man glömmer traumat" – Nej, minnet kvarstår men har mindre känslomässig laddning.
• Myt: "Det fungerar inte för komplex PTSD" – PE kan anpassas och har visat effekt även vid multipla trauman.

Hur får man PE i Sverige?

Första steget är oftast vårdcentralen, som kan göra en bedömning och skriva remiss till specialistpsykiatrin eller en traumamottagning. PE kräver att terapeuten gått en särskild protokollutbildning, så fråga om den.

PE är en specialistbehandling som kräver att terapeuten har gått en särskild protokollutbildning i metoden – långt ifrån alla legitimerade psykologer eller psykoterapeuter som arbetar med trauma är utbildade i just PE.

Vägen via vårdcentralen

Första steget är oftast vårdcentralen, som kan göra en bedömning och skriva remiss till specialistpsykiatrin eller en traumamottagning inom regionens öppenvård. Om det går att söka direkt till en psykiatrisk mottagning utan remiss, så kallad egenremiss, skiljer sig mellan regioner. Kontrollera på 1177 eller hos din region vad som gäller, och vad behandlingen kostar.

Specialistmottagningar

PTSD efter krig, tortyr eller flykt behandlas ofta vid mottagningar som är specialiserade på trauma hos flyktingar och som finns i flera regioner. Komplex traumatik utreds och behandlas normalt inom den specialiserade psykiatrin snarare än primärvården, eftersom PE kräver både utbildning och regelbunden handledning för att genomföras säkert.

Privat behandling

Legitimerade psykologer och psykoterapeuter med PE-utbildning tar även emot privata patienter, till en kostnad jämförbar med annan privat psykoterapi. Fråga mottagningen om pris. Fråga alltid terapeuten om specifik utbildning i PE-protokollet och om handledning i metoden, inte bara om generell erfarenhet av traumabehandling.