Vad en transdiagnostisk process är
En transdiagnostisk process är en psykologisk mekanism som förekommer vid flera olika tillstånd och som bidrar till att upprätthålla dem. Ruminering är det tydligaste exemplet: att älta återfinns vid depression, generaliserat ångestsyndrom, social ångest, ätstörningar, PTSD och insomni – och i studier förutsäger det försämring inom flera av dem.[1]
Perspektivet formulerades samlat 2004 av Allison Harvey och medarbetare, som gick igenom den kognitiva och beteendeinriktade forskningen diagnos för diagnos.[1] Deras iakttagelse var att fälten hade utvecklats parallellt och kommit fram till påfallande likartade mekanismer, men beskrivit dem med olika ord. Samma sak hade upptäckts flera gånger under olika namn.
Det handlar alltså inte om att diagnoser är oviktiga, utan om en annan analysnivå. En diagnos beskriver ett mönster av symtom. En transdiagnostisk process beskriver vad personen gör – i tanke eller handling – som gör att mönstret består.
Problemet som gjorde perspektivet nödvändigt
Tre iakttagelser om diagnossystemet driver forskningen på det här området.
Samsjuklighet är regel, inte undantag
Att uppfylla kriterierna för mer än ett tillstånd samtidigt är det normala snarare än det ovanliga i kliniska urval, och särskilt vanligt inom ångest- och depressionsområdet. Om diagnoserna vore åtskilda tillstånd med egna orsaker vore det svårt att förklara. Om de däremot delar underliggande processer är det just vad man bör vänta sig.
Samma diagnos rymmer helt olika personer
Kriterierna för egentlig depression är utformade så att en stor mängd olika symtomkombinationer uppfyller dem. I en genomgång av drygt tusen patienter observerades 170 unika symtomprofiler bland de deprimerade – och två personer kan alltså få identisk diagnos utan att dela mer än ett par symtom.[2] En kategori som rymmer så mycket olikhet är trubbig som utgångspunkt för både forskning och behandling.
Behandlingarna liknar varandra mer än diagnoserna gör
De verksamma delarna i KBT för olika ångesttillstånd är i praktiken varianter av samma sak: närma sig det undvikna, pröva förutsägelser, sluta söka trygghet i kontrollbeteenden. När behandlingar för skilda diagnoser konvergerar, ligger misstanken nära att de arbetar mot samma underliggande mekanismer.
De processer som återkommer
Följande har starkast stöd som transdiagnostiska. De överlappar delvis varandra.
- Repetitivt negativt tänkande. Ruminering om det förflutna och oro för framtiden har visat sig vara i huvudsak samma process med olika tidsriktning.[3] Det ger en känsla av att arbeta med problemet utan att något löses. Se oro och ältande.
- Undvikande. Att undvika situationer, tankar, känslor eller kroppsförnimmelser ger omedelbar lättnad och därmed förstärkning – samtidigt som det hindrar den nya erfarenhet som skulle kunna korrigera farhågan. Inom ACT kallas det experientiellt undvikande.
- Uppmärksamhetsbias. Systematisk överbevakning av det man fruktar: kroppsförnimmelser vid hälsoångest, ansiktsuttryck vid social ångest, mat och kroppsform vid ätstörningar.
- Intolerans för ovisshet. Ovisshet upplevs som outhärdlig i sig och hanteras med kontroll, försäkringssökande och överplanering. Starkast studerat vid generaliserat ångestsyndrom, men finns även vid OCD och depression.
- Svårigheter med emotionsreglering. Inte frånvaro av strategier, utan en snäv och ofta kortsiktig repertoar. Se känsloreglering.
- Självkritik och skam. Ett hårt inre förhållningssätt som både utlöser och underhåller nedstämdhet – se den inre kritikern och perfektionism.
- Störd sömn. Sömnbrist försämrar känsloreglering och uppmärksamhet, och är både följd och orsak. Se sömn.
p-faktorn och HiTOP
Om processerna är gemensamma borde det synas även i statistiken över hur diagnoser hänger ihop. Det gör det. När man analyserar psykiatriska symtom i stora befolkningsurval framträder en allmän faktor som Avshalom Caspi och medarbetare döpte till p-faktorn, i analogi med g-faktorn för intelligens.[4] Ett högt p-värde innebär en generellt förhöjd benägenhet för psykisk ohälsa av alla slag, snarare än för ett bestämt tillstånd.
Fyndet är robust men tolkningen omtvistad. p-faktorn kan spegla en verklig gemensam sårbarhet, men den kan också delvis vara en artefakt av att symtomlistor överlappar och att den som mår dåligt svarar bejakande på det mesta.
Parallellt har ett alternativ till DSM växt fram: HiTOP, en hierarkisk och dimensionell taxonomi som beskriver psykopatologi i grader längs spektra i stället för i ja/nej-kategorier.[5] Den används i dag främst i forskning. Att den finns säger ändå något: kritiken mot kategorierna kommer inifrån fältet, inte utifrån. Se även DSM-5 och ICD-11.
Vad det betyder i terapirummet
Den praktiska konsekvensen är behandlingar riktade mot processer i stället för mot diagnoser.
Unified Protocol, utvecklat av David Barlow, behandlar emotionella störningar som en grupp genom att arbeta med känslomässigt undvikande, uppmärksamhet och tolkningar. I en jämförande studie gav det likvärdiga resultat med diagnosspecifika protokoll vid ångestsyndrom – med fördelen att en och samma behandling räcker för en patient med flera samtidiga tillstånd.[6]
CBT-E för ätstörningar bygger uttryckligen på en transdiagnostisk teori: anorexi, bulimi och hetsätningsstörning ses som uttryck för samma kärnprocess – att självvärderingen överdrivet vilar på kontroll av ätande, vikt och form.[7] Se CBT-E.
Metakognitiv terapi går ännu längre och arbetar nästan uteslutande med ältandet och oron som process, utan att gå in på innehållet i tankarna.
Fördelen är påtaglig i vanlig vård, där patienter sällan är renodlade fall. Nackdelen är att en generell behandling kan bli mindre kraftfull än en specifik där en sådan finns och fungerar väl – exempelvis exponering med responsprevention vid OCD.
Invändningar
Perspektivet har blivit populärt snabbt, och det finns skäl att vara nykter.
Diagnoser fyller funktioner som processer inte gör. De styr läkemedelsval, ger tillgång till vård och insatser, möjliggör epidemiologi och ger många människor en användbar ram för att förstå sig själva. Att kritisera kategoriernas skärpa är inte detsamma som att vilja avskaffa dem.
Vissa tillstånd låter sig inte upplösas i allmänna processer. Bipolär sjukdom, schizofreni och autism skiljer sig från omgivande tillstånd på sätt som gör kategorisering meningsfull.
Risk för urvattning. Ju fler processer som utses till transdiagnostiska, desto mindre säger begreppet. Om nästan allt går igen överallt har man bytt en trubbig karta mot en suddig.
Den rimliga hållningen i dag är att diagnos och process besvarar olika frågor. Diagnosen svarar på vad tillståndet heter och vilken vård som är aktuell. Processanalysen svarar på vad som håller besväret vid liv just nu – och det är oftast den senare frågan man arbetar med i behandling.
Observera: Informationen på denna sida är endast avsedd för utbildning och ersätter inte professionell medicinsk bedömning, diagnos eller behandling. Endast legitimerad vårdpersonal kan ställa diagnoser. Kontakta din vårdcentral eller ring 1177 för rådgivning.
Vetenskapliga referenser
- Harvey, A. G., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive Behavioural Processes Across Psychological Disorders: A Transdiagnostic Approach to Research and Treatment. Oxford University Press.
- Zimmerman, M., Ellison, W., Young, D., Chelminski, I., & Dalrymple, K. (2015). How many different ways do patients meet the diagnostic criteria for major depressive disorder? Comprehensive Psychiatry, 56, 29–34. doi:10.1016/j.comppsych.2014.09.007
- Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1(3), 192–205. doi:10.1521/ijct.2008.1.3.192
- Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., m.fl. (2014). The p factor: One general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders? Clinical Psychological Science, 2(2), 119–137. doi:10.1177/2167702613497473
- Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., m.fl. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. doi:10.1037/abn0000258
- Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., m.fl. (2017). The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders. JAMA Psychiatry, 74(9), 875–884. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2164
- Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A "transdiagnostic" theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528. doi:10.1016/s0005-7967(02)00088-8