När en demensutredning är aktuell
Glömska i sig är inget skäl till utredning. Det som motiverar en är när minnes- eller tankesvårigheter har förändrats över tid och börjat påverka vardagen — att sköta ekonomin, hitta hem, laga mat, ta sina mediciner. Ofta är det närstående som märker det först, och deras iakttagelser är en central del av underlaget.
En demensutredning kallas i vardagligt tal ofta för minnesutredning, eftersom det nästan alltid är minnessvårigheterna som får personen eller familjen att söka hjälp först. Det är i regel patienten själv, en anhörig eller vårdcentralens läkare som tar det första steget. Ingen remiss krävs för att boka ett första besök hos husläkaren — den behövs först för att gå vidare till en minnesmottagning.
Syftet är inte bara att bekräfta eller utesluta en demenssjukdom. En stor del av utredningens värde ligger i att hitta det som liknar demens men är något annat och ofta behandlingsbart: depression, B12-brist, lågt fungerande sköldkörtel, biverkningar av läkemedel, sömnapné eller normaltryckshydrocefalus. Den skillnaden går inte att göra utan utredning.
Tidig diagnos ger också tid. Tid att sätta in behandling där sådan finns, att planera boende och ekonomi medan personen själv kan vara med och bestämma, och att ordna stöd åt anhöriga. Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger utredningen hög prioritet av just detta skäl.[6]
Utredningens gång
Utredningen är uppdelad i en basal del som görs i primärvården och en utvidgad del i specialistvård. De flesta blir färdigutredda på den basala nivån; den utvidgade används när bilden är oklar, personen är yngre eller symtomen är ovanliga.[6]
Basal utredning
Görs på vårdcentralen och innehåller samtal med patienten, samtal med närstående om hur svårigheterna utvecklats, kroppslig undersökning, blodprover och ett kognitivt screeningtest — vanligen MMSE-SR eller MoCA.[2][3] Hit hör också en bedömning av hur vardagen fungerar och en bilddiagnostisk undersökning av hjärnan, oftast datortomografi.
Blodproverna syftar framför allt till att fånga det behandlingsbara: sköldkörtelvärden, B12, folat, kalcium och blodstatus.
MMSE är ett trubbigt instrument — det missar ofta lindrig eller tidig sjukdom, och resultatet påverkas mer av utbildningsnivå än man kan tro.[7] Ett normalt resultat utesluter alltså inte demens, och ett lågt resultat hos någon med kort skolgång behöver inte betyda sjukdom. Testet är en screening, inte en diagnos.
Utvidgad utredning
Vid minnesmottagning: fördjupad neuropsykologisk testning, MR-hjärna i stället för datortomografi, och vid behov ett ryggvätskeprov (lumbalpunktion) där biomarkörer för Alzheimers sjukdom mäts.[5]
I enstaka fall, när bilden fortfarande är oklar, kompletteras utredningen med en FDG-PET-undersökning som visar hur hjärnan använder energi i olika områden — ett mönster som kan skilja mellan demenstyper när MR och likvorprover inte räcker till.
Neuropsykologisk bedömning
Detaljerad kartläggning av minne, språk, exekutiva funktioner m.m. Hjälper skilja mellan demenstyper.
Diagnos och planering
Teamkonferens där alla resultat vägs samman. Diagnos meddelas med information och stödplanering.
Vad utredningen ska utesluta
En stor del av en minnesutredning handlar om att hitta det som liknar demens men inte är det. Flera vanliga och behandlingsbara tillstånd ger symtom som påminner om kognitiv svikt — att missa dem betyder att någon får leva med en obehandlad orsak, eller felaktigt tror sig ha en demenssjukdom.
Pseudodemens vid depression
Djup depression hos äldre kan ge minnes- och koncentrationssvårigheter som är svåra att skilja från en begynnande demens — ett tillstånd som brukar kallas pseudodemens.[8] Skillnaden syns ofta i detaljerna: den deprimerade personen är medveten om och bekymrad över sina svårigheter och svarar ofta "jag vet inte" på testfrågor, medan den som har en demenssjukdom oftare bagatelliserar eller konfabulerar. Debuten vid depression är dessutom vanligen snabbare. Eftersom depression är behandlingsbar — och en obehandlad depression hos äldre i sig kan öka risken för senare demens — är det här en av utredningens viktigaste uteslutningar.
Andra vanliga orsaker
Utredningen ska också fånga eller utesluta:
- Läkemedelsbiverkan: särskilt lugnande medel, opioider och vissa läkemedel mot inkontinens kan ge kognitiv påverkan hos äldre.
- B12-brist: vanligt hos äldre och lätt att behandla, men obehandlat kan ge bestående skada.
- Låg ämnesomsättning (hypotyreos): en trög sköldkörtel ger trötthet och nedsatt tankeförmåga som kan misstas för demens.
- Sömnapné: upprepade andningsuppehåll under sömnen ger dagtrötthet och koncentrationssvårigheter.
- Alkohol: hög konsumtion påverkar minne och exekutiva funktioner, och kan dessutom maskera eller förstärka andra orsaker.
Det är den här bredden som gör att en minnesutredning aldrig bör stanna vid ett enda test — ett kognitivt screeningresultat säger ingenting om vilken av orsakerna som ligger bakom.
Vanliga kognitiva test
MMSE (Mini Mental State Examination)
Snabbtest (10 min) som mäter orientering, minne, uppmärksamhet, språk och konstruktion. Max 30 poäng. Screening, inte diagnostiskt i sig.
MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
Känsligare än MMSE för lindrig kognitiv svikt. Inkluderar fler exekutiva uppgifter. Max 30 poäng.
Klocktest
Rita en klocka som visar en viss tid. Snabbt sätt att bedöma visuospatial förmåga och planering.
Fullständig neuropsykologisk testning
Detaljerad kartläggning av alla kognitiva domäner med standardiserade test. Se neuropsykologisk utredning.
Demenssjukdomarnas kognitiva profiler
Alzheimers sjukdom
- Tidigt: minnessvårigheter för nya händelser
- Svårt att lära nytt, upprepar sig
- Senare: språk, visuospatial förmåga, orientering
- Smygande debut, gradvis försämring[1]
Vaskulär demens
- Ofta mer plötslig debut eller stegvis försämring
- Exekutiva funktioner ofta drabbade tidigt
- Bearbetningshastighet nedsatt
- Minnesprofilen kan skilja sig från Alzheimer
Frontotemporal demens
- Personlighets- och beteendeförändringar dominerar
- Eller primär språkstörning (progressiv afasi)
- Minnet relativt bevarat tidigt
- Ofta yngre debut (50-60 år)
Lewykroppsdemens
- Fluktuerande kognition
- Synhallucinationer tidigt
- Parkinson-liknande motorik
- REM-sömnstörning
Differentialdiagnostik
Neuropsykologisk testning hjälper skilja mellan demenstyper genom att identifiera det karakteristiska kognitiva mönstret. Tillsammans med hjärnavbildning och andra undersökningar kan rätt diagnos ställas.
Lindrig kognitiv störning (MCI)
Mild Cognitive Impairment (MCI) är ett mellanstadium mellan normalt åldrande och demens:[4]
- Kognitiva svårigheter utöver det normala för åldern
- Men inte så uttalade att de uppfyller demenskriterier
- Vardagsfunktionen i stort sett bevarad
- Förhöjd risk att utveckla demens, men inte alla gör det
Personer med MCI bör följas upp regelbundet för att fånga eventuell försämring tidigt.
Efter diagnos
Diagnosen ställs inte av ett enskilt test utan vid en teamkonferens där läkare, psykolog och ofta kurator eller sjuksköterska går igenom hela underlaget tillsammans: anamnes, blodprover, kognitiva testresultat och bilddiagnostik. Sedan vägs allt detta mot etablerade diagnoskriterier.
Hur beskedet ges
Själva beskedet ges vanligen muntligt vid ett återbesök, med möjlighet för en närstående att vara med om patienten önskar det. Ett gott besked tar tid, förklarar vad diagnosen betyder — och inte betyder — för vardagen just nu, och följs upp skriftligt.
En demensdiagnos väcker många frågor. Minnesmottagningen erbjuder vanligen:
- Information: Om sjukdomen och vad man kan förvänta sig
- Läkemedelsbehandling: Bromsande mediciner vid Alzheimer
- Stödsamtal: För patient och närstående
- Kontakt med kommun: Hemtjänst, dagverksamhet vid behov
- Uppföljning: Regelbunden kontroll av kognitiv funktion
- Framtidsplanering: Fullmakt, framtidsfullmakt, önskemål
Körkort och framtidsfullmakt
Två praktiska frågor kommer ofta upp tidigt. Körkortsinnehav ska anmälas av behandlande läkare till Transportstyrelsen om sjukdomen bedöms påverka körförmågan väsentligt — det är inte alltid ett omedelbart körförbud, men en fråga utredningen ska ta ställning till. En framtidsfullmakt, som ger en anhörig rätt att sköta ekonomi och personliga angelägenheter längre fram, går bara att upprätta medan personen själv fortfarande kan förstå vad den innebär — därför är det bättre att ordna den tidigt än att vänta.
Det finns i dag ingen behandling som botar de vanligaste demenssjukdomarna. Ändå spelar tidig utredning roll: den ger tid att fatta egna beslut om boende, ekonomi och vård medan man själv kan vara delaktig, den öppnar för läkemedel som kan bromsa förloppet vid Alzheimer, och den ger stöd och avlastning åt anhöriga som annars ofta bär en stor del av bördan själva.
Observera: Informationen på denna sida är endast avsedd för utbildning och ersätter inte professionell medicinsk bedömning, diagnos eller behandling. Endast legitimerad vårdpersonal kan ställa diagnoser. Kontakta din vårdcentral eller ring 1177 för rådgivning.
Vetenskapliga referenser
- McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., et al. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association. Alzheimer's & Dementia, 7(3), 263-269.
- Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bedirian, V., et al. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
- Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). "Mini-mental state": A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), 189-198. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6
- Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of Internal Medicine, 256(3), 183-194. doi:10.1111/j.1365-2796.2004.01388.x
- Jack, C. R., Bennett, D. A., Blennow, K., et al. (2018). NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia, 14(4), 535-562. doi:10.1016/j.jalz.2018.02.018
- Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Socialstyrelsen.
- Tombaugh, T. N., & McIntyre, N. J. (1992). The Mini-Mental State Examination: A comprehensive review. Journal of the American Geriatrics Society, 40(9), 922-935. doi:10.1111/j.1532-5415.1992.tb01992.x
- Wells, C. E. (1979). Pseudodementia. American Journal of Psychiatry, 136(7), 895-900. doi:10.1176/ajp.136.7.895